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枫声 | 一场完满平静的别离
2023年05月25日
前段时间，安宁疗护中心的一位病人在家属的陪伴下从医院ICU转入安宁疗护病房。 因为一场意外摔倒，使89岁高龄的夏奶奶陷入昏迷，被送到医院后，急诊医生发现病人有大面积蛛网膜下腔出血，随即就出现了脑疝，因为年纪过大，医院不建议手术治疗，只能靠药物维持，医生交代病情，把人救回来后能恢复神志的可能性非常小，在监护室度过了10天的危险期后，女儿思虑再三还是决定把母亲接出院，入住安宁疗护病房，让母亲好好走完最后一程。 我们会诊的第一件事就是和家属一起商议，安宁疗护的一个核心工作目标是最大限度地降低哀伤，做到“生死两相安”的告别，通过商议我们了解到，夏奶奶曾明确表示过，如果到了生命末期,一定不要做有创伤的抢救。这时候我们要告诉家属，不是由他们去为亲人作决定，而是设身处地地考虑，病人如果清醒着，自己会做出什么样的选择，我们只是支持她的决定。毕竟，一个人最大的压力来源，就是对他人的生命承担责任。 在安宁疗护的理念出现之前，医疗一直坚持的是“生命不息，抢救不止”。用我们的话说，就是跟死神拔河，一直拔到脱手、拽不住为止。现在，我们开始讨论生命末期的伦理，其中一项“不予或撤除医疗措施”，就是当治疗方案不能够让患者获益时，应及时停止，尊重患者的尊严、舒适和权利。 这位奶奶虽然生命体征都在，但不停地发生肺部感染、尿路感染，需要有人持续帮她翻身，她的生命已经完全依赖呼吸机了，应该说是完全符合撤除医疗措施的条件。撤除医疗措施也有一套标准流程，撤除时，要提前预防病人可能发生的不适情况，如果过程中出现痛苦症状也要及时做处理，不能让家属看到病人是在持扎中离世，那会带来非常大的心理创伤，而且一定要由专业医护团队来实行撤除，在撤除之前，我们会征求他们的意见，“接下来我们要撤除气管插管了，您是愿意跟我们一起在现场陪伴母亲的这个过程，还是更想出去?”ICU 为病人撤除了呼吸机，但是保留气管插管，奶奶被转入安宁疗护病房。 我们建议为夏奶奶开一场告别会，家属同意后，社工就发动亲朋好友去梳理她所有的相片，在安心室里，我们用幻灯片的形式一起回顾了她的一生。 “从来没有想过医疗可以这样做，当我看到母亲一张张照片时，才知道她的生命里还有这么多我不知道的”，家属说。 2020年，邢台市医保局、卫健委、财政局三部门在河北省率先出台了安宁疗护按床日付费实施方案，将我院作为安宁疗护服务试点单位，纳入医保支付范围。 相较于在医院重症监护病房，费用大幅降低，提升了终末期患者的生存质量，减轻患者及家庭的经济负担，同时也降低了医保基金支付压力。 我们做安宁疗护中心首先强调一点，尊重患者本人的意愿。医学伦理有四个重要原则：第一是“有益”，任何一个医疗举措一定是对病人有帮助、会带来益处的；第二是“不伤害”，把对病人的伤害降到最低，第三是“自主”，患者是否愿意接受诊疗的干预措施；第四是“公平”，尊重社会资源的公平分配。讨论任何一个病人的情况时，都要看是否最大限度地符合四项基本原则。而越接近生命末期，“自主”所占的比例就越大，因为此时已经没有其他办法挽救病人生命了。 医学技术是有限的，但医学的尽头可以是温暖。它包含耐心、诚实，或者说给哀恸的家属倒一杯茶。我们无法决定怎么生，何时死，但可以决定怎么爱，好好活。或许，这就是安宁疗护带给我们的最大意义。
