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枫声 | 一场完满平静的别离

2023年05月25日

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“你重要,因为你是你,即使在生命的最后一刻,你依然重要。”——西西里·桑德斯夫人。

当患者在生命中末期无法继续治疗,出现各种并发症的时候,我们作为家属应该怎么选择?是积极的救治?还是对症治疗,缓解患者的痛苦,保证他的生活质量?

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尊重与放手

前段时间,安宁疗护中心的一位病人在家属的陪伴下从医院ICU转入安宁疗护病房。

因为一场意外摔倒,使89岁高龄的夏奶奶陷入昏迷,被送到医院后,急诊医生发现病人有大面积蛛网膜下腔出血,随即就出现了脑疝,因为年纪过大,医院不建议手术治疗,只能靠药物维持,医生交代病情,把人救回来后能恢复神志的可能性非常小,在监护室度过了10天的危险期后,女儿思虑再三还是决定把母亲接出院,入住安宁疗护病房,让母亲好好走完最后一程。

我们会诊的第一件事就是和家属一起商议,安宁疗护的一个核心工作目标是最大限度地降低哀伤,做到“生死两相安”的告别,通过商议我们了解到,夏奶奶曾明确表示过,如果到了生命末期,一定不要做有创伤的抢救。这时候我们要告诉家属,不是由他们去为亲人作决定,而是设身处地地考虑,病人如果清醒着,自己会做出什么样的选择,我们只是支持她的决定。毕竟,一个人最大的压力来源,就是对他人的生命承担责任。

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在安宁疗护的理念出现之前,医疗一直坚持的是“生命不息,抢救不止”。用我们的话说,就是跟死神拔河,一直拔到脱手、拽不住为止。现在,我们开始讨论生命末期的伦理,其中一项“不予或撤除医疗措施”,就是当治疗方案不能够让患者获益时,应及时停止,尊重患者的尊严、舒适和权利。

这位奶奶虽然生命体征都在,但不停地发生肺部感染、尿路感染,需要有人持续帮她翻身,她的生命已经完全依赖呼吸机了,应该说是完全符合撤除医疗措施的条件。撤除医疗措施也有一套标准流程,撤除时,要提前预防病人可能发生的不适情况,如果过程中出现痛苦症状也要及时做处理,不能让家属看到病人是在持扎中离世,那会带来非常大的心理创伤,而且一定要由专业医护团队来实行撤除,在撤除之前,我们会征求他们的意见,“接下来我们要撤除气管插管了,您是愿意跟我们一起在现场陪伴母亲的这个过程,还是更想出去?”ICU 为病人撤除了呼吸机,但是保留气管插管,奶奶被转入安宁疗护病房。

我们建议为夏奶奶开一场告别会,家属同意后,社工就发动亲朋好友去梳理她所有的相片,在安心室里,我们用幻灯片的形式一起回顾了她的一生。

“从来没有想过医疗可以这样做,当我看到母亲一张张照片时,才知道她的生命里还有这么多我不知道的”,家属说。

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2020年,邢台市医保局、卫健委、财政局三部门在河北省率先出台了安宁疗护按床日付费实施方案,将我院作为安宁疗护服务试点单位,纳入医保支付范围。

相较于在医院重症监护病房,费用大幅降低,提升了终末期患者的生存质量,减轻患者及家庭的经济负担,同时也降低了医保基金支付压力。

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善终与善别

我们做安宁疗护中心首先强调一点,尊重患者本人的意愿。医学伦理有四个重要原则:第一是“有益”,任何一个医疗举措一定是对病人有帮助、会带来益处的;第二是“不伤害”,把对病人的伤害降到最低,第三是“自主”,患者是否愿意接受诊疗的干预措施;第四是“公平”,尊重社会资源的公平分配。讨论任何一个病人的情况时,都要看是否最大限度地符合四项基本原则。而越接近生命末期,“自主”所占的比例就越大,因为此时已经没有其他办法挽救病人生命了。

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医学技术是有限的,但医学的尽头可以是温暖。它包含耐心、诚实,或者说给哀恸的家属倒一杯茶。我们无法决定怎么生,何时死,但可以决定怎么爱,好好活。或许,这就是安宁疗护带给我们的最大意义。

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